【健康格差を科学する】お金で健康は買えるのか？ 格差社会の健康科学 - vol.3

はじめに

日本は世界有数の長寿国ですが、すべての人が等しく健康を享受しているわけではありません。

高所得者と低所得者の間には、要介護や死亡のリスク、さらにはメンタルヘルスにも健康格差が広がっています。

この記事では、なぜ所得が健康に影響するのか、その背後にあるメカニズムを実証研究とともに紐解きながら、「健康な社会とは何か？」を考えていきます。

シリーズ紹介

連載記事「元官僚の医療経済学者、健康格差を科学する」は、“社会が人の健康にどんな影響を与えるのか”をやさしく読み解くシリーズです。

過労死で父を亡くし、東京大学経済学部を卒業後に厚生労働省の官僚となり、そしてハーバードSPHを経て医療経済学・社会疫学の研究者となった著者が、社会疫学という学問を一歩ずつ紐解いていきます。

仕事の合間に。夜勤明けに。育児のスキマに。「健康は、個人の責任ではないかもしれない」と気がつける、そんな学びをお届けします。

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この記事のまとめ

この記事を読むと分かること

• 所得と健康の間に存在する因果関係と、その実証的な裏付け

• 所得格差の測定方法

• 所得格差が健康に悪影響を与える3つのメカニズム

この記事は誰に向けて書いているか

• 所得と健康の因果関係に関心がある人

• 公衆衛生・医学・経済学をまたぐ研究者・大学院生

• 健康政策や社会保障に関わる行政担当者

社会疫学シリーズ「元官僚の医療経済学者、健康格差を科学する」

vol.1：経済学部卒の官僚が、ハーバードSPHを卒業して社会疫学者になるまで
vol.2：エリートほど長生きする?! 教育こそ最高の予防医療である
vol.3：お金で健康は買えるのか? 格差社会の健康科学（本記事）

執筆者の紹介

氏名：佐藤豪竜（https://x.com/koryu0610）
所属：慶應義塾大学総合政策学部 専任講師
自己紹介：経済学博士、公衆衛生学修士。専門は社会疫学、医療経済学。東京大学経済学部を卒業後、厚生労働省に入省。保険局、老健局、総理大臣官邸等で12年間社会保障政策の企画立案に携わる。ハーバード大学公衆衛生大学院に留学後、京都大学を経て、現職。1986年生まれ、北海道札幌市出身。

１．所得は健康をどこまで左右するのか

長寿国日本の中の健康格差

日本は、世界の中でも言わずと知れたトップクラスの長寿国です。しかし、そんな日本の中でも、所得による健康格差が厳然と存在しています。

愛知老年学的評価研究（AGES）の縦断調査を用いた研究では、特に男性で、世帯所得が400万円以上の人に比べ、100万円未満の人は要介護リスクが1.6倍、死亡リスクが1.8倍という結果が出ています（近藤他, 2012）。

また、うつ症状を持つ人の割合は、世帯所得が400万円以上の人と200万円未満の人を比べると、男女ともに3.0～3.7倍の格差があります（近藤他, 2004）。

さらに、健康行動にも所得による違いがあります。「国民健康・栄養調査」の統計データを見ると、世帯所得が低い人ほど歩数が少なく、喫煙率が高く、健診未受診が多いことが分かります（厚生労働省, 2020）。

「所得」が先か、「健康」が先か

所得と健康の相関関係は、日本のみならず、世界各国の研究でも確認されています。しかし本当に「所得が高くなると、健康が良くなる」といった因果関係は存在するのでしょうか？

もしかすると、もともと健康状態が悪く、仕事に就けない人の所得が低いだけかもしれません。この場合、「因果関係の逆転」が生じてしまっています。

この問題を解決するために最適なのは、ランダム化比較試験（RCT）です。つまり、もともとの健康状態にかかわらず、無作為に金銭的な給付を与えたときに、対照群に比べて介入群の健康状態が改善しているかどうかを確認するのです。

このような研究は、中低所得国で行われる現金給付政策を対象によく行われます。六つのRCTを統合したメタアナリシスによると、現金給付を受けた群は、対照群に比べて3か月以内に何らかの病気に罹患するリスクが3割低いことが明らかになりました（Pega et al., 2022）。


このような関係は、先進国でも同様なのでしょうか？

先進国では、中低所得国のように効果測定の目的で現金給付のRCTが実施されることはまれです。そこで、人為的な実験ではなく、宝くじに当たることを「自然実験」と見なして、当選金による急激な収入の増加と健康の関連を調べた面白い研究があります。

Lindahl (2005) は、スウェーデンで宝くじに当たった626人を追跡調査し、他の人との健康状態を比較しました。その結果、宝くじによって収入が10%増加すると、主観的健康感が4～5％向上し、5年以内死亡率が2～3％減少することが明らかになりました。

やはり、所得と健康の関係は単なる相関関係ではなく、因果関係がありそうです。

親の所得は子の学力に影響

親の所得の影響は、子どもの世代にまで及びます。

低所得の一人親家庭に対する福祉プログラムの効果に関するメタアナリシスでは、２～５歳の子どもがいる家庭を対象とした16のRCTを統合しました (Duncan et al., 2011)。

その結果、親の所得が1,000ドル増加すると、その子どもの学力が最大で0.6標準偏差ほど上昇することがわかりました。学力における「0.6標準偏差の効果量」は、統計学において一般的に「中程度の効果の大きさ」と解釈されます。

前回の記事では、教育が健康に与える影響について解説しました。親の所得が子どもの学力に影響を与えるということは、将来的にその子どもの健康にも影響があると考えられます。

所得の影響は、親の一世代だけではなく、何世代にもわたって残る可能性があるのです。

２．格差社会は健康に悪い？

先進国でより深刻な所得格差の問題

下の図は、横軸に各国の一人当たりGDP、縦軸に平均寿命をとったグラフです。

一人当たりGDPが4万ドル未満の国では、一人当たりGDPと平均寿命の間に正の相関があります。これまで見てきたように、国レベルでも所得と健康の間に密接な関連が確認できます。

一方、一人当たりGDPが4万ドル以上の先進国では平均寿命は頭打ちとなり、一人当たりGDPと平均寿命の間に明確な関連はありません。

イギリスの経済学者であるリチャード・ウィルキンソンは、著書の”Unhealthy Societies”の中で、先進国では所得そのものより、「所得格差」の方が問題であると指摘しました (Wilkinson, 1996)。

実際、先進国を対象とした研究では、所得格差が大きい国ほど平均寿命が短いことが示されています (De Vogli et al., 2005)。

所得格差はどう測るのか？

所得格差を測る最も一般的な指標はジニ係数（Gini Index）です。

ジニ係数は、所得分配の不平等度を示す指標で、次のような性質を持ちます。

• ０から１（または0%から100%）の値をとる

• ０に近づくほど、完全な平等（全員の所得が同じ）を示す

• １に近づくほど、完全な不平等（一人だけが全ての所得を持つ）を示す

ジニ係数は、ローレンツ曲線というグラフを用いて説明されます。ローレンツ曲線は、横軸に「所得の低い方から累積した人数の割合」を、縦軸に「その人たちが持つ所得の累積割合」を示します。

もし所得が完全に平等であれば、曲線は45度線（完全平等線）と一致します。 所得格差が大きい場合、ローレンツ曲線は45度線から大きく離れて下のほうにカーブを描きます。

ジニ係数は「45度線とローレンツ曲線で囲まれた面積」を「45度線の下の三角形全体の面積」で割った値で表されます。

日本の当初所得のジニ係数の推移を見ると、年々値が大きくなり、格差が拡大していることがわかります（厚生労働省, 2023）。

これは、高齢化による影響が大きいと考えられます。一方、社会保障や税による再分配後の所得のジニ係数は0.38程度で、この30年間ほど横ばいです。

主に社会保障による再分配機能が上手く働いており、所得格差の拡大を防いでいることがうかがえます。

所得格差と死亡率の関係

京都大学の近藤尚己教授らは、ジニ係数と死亡率の関連を調べた９本のコホート研究を統合し、約6,000万人分のデータを含むメタアナリシスを実施しました（Kondo, Sembajwe, et al., 2009）。

その結果、ジニ係数が0.05増加するごとに、総死亡率が８%増加することが明らかになりました。さらに、ジニ係数が0.3を超えると死亡率が大きく上昇することも示されました。

これは、所得格差がある一定のレベルを超えると、その健康への悪影響が顕著になることを意味します。

調査時点の日本のジニ係数は0.31で、死亡率が急上昇する0.3を超えていました。これにより、日本では所得格差によって年間２万３千人もの超過死亡が発生していると推計されています。

これらの事実は、所得格差が個人の健康だけでなく、社会全体の健康レベルにも深刻な影響を与えていることを示しています。

３．所得格差と健康をつなぐ三つのメカニズム

なぜ、所得格差が健康に悪い影響を与えるのでしょうか？
以下では、メカニズムとして考えられる三つの仮説を紹介していきます。

①絶対所得仮説

最初に紹介するのは、「絶対所得仮説」です。

この仮説は、「富裕層から貧困層に所得移転を行った場合、貧困層における平均寿命の延伸が、富裕層への負の効果を上回る」という事実に基づいています。

各国の一人当たりGDPと平均寿命の関係を示したグラフを思い出してください。

中低所得国では一人当たりGDPが上がると平均寿命も上昇していましたが、先進国では頭打ちになっていました。

このように、所得が平均寿命に与える正の効果は、所得が高くなるにつれて逓減する（効果が弱まる）という特性があります。

つまり、所得が低い人にとっての１万円の増加は、健康改善に大きな影響を与えるかもしれませんが、所得が非常に高い人にとっての１万円の増加は、ほとんど影響を与えないか、あるいは与えるとしてもわずかであるということです。


この考えを、横軸に所得、縦軸に平均寿命をとった図で示してみましょう。所得を増やしても、徐々に平均寿命の伸びが抑えられていることがポイントです。

ここで、極端な例ですが「所得が低い人（ x2 ）と高い人（ x4 ）の２人しかいない社会」を考えてみましょう。図を見てみると、この社会の平均寿命は Y0 になると読み取れます。

次に、所得の高い人から低い人へ所得移転を行うことを考えます。所得移転後は、所得の低い人は x2 に、高い人は x3 になりました。このとき、平均寿命は Y0 から Y1 に上昇します。

つまり、貧困層の所得を少し増やすことで寿命は大きく延伸しますが、富裕層の所得を減らしても寿命はそれほど減少しません。

このため、社会全体で所得を平均化し格差を縮小させれば、結果として社会全体の平均寿命は上昇するという結論が幾何学的に導かれます。


ニュージーランドの人口統計と死亡記録を用いたシミュレーションでは、所得移転によってジニ係数を10％減少させると、死亡率が4%低下すると推計されました（Blakely & Wilson, 2006）。

これは年間1,100人の死亡を回避することに相当します。

「なんだその程度か」と思われた方がいるかもしれませんが、ニュージーランドでは交通事故で亡くなる方が年間350人程度ですので、その約３倍に匹敵する大きな効果が示されました。

②相対的はく奪仮説

次に「相対的はく奪仮説」を紹介します。

この仮説は、「他人と自分の所得を比較した時に格差がある場合、『相対的はく奪感』を抱き、それがストレスとなって健康に悪影響を与える」というものです。

人は、自分の絶対的な所得水準だけでなく、他人から見た社会的地位や他者との比較を強く意識します。

例えば、ハーバード大学の教員、学生、スタッフ257名に「自分の年収が500万円で他の全員が250万円の世界」と「自分の年収が1,000万円で他の全員が2,000万円の世界」のどちらを選ぶか尋ねたところ、約半数が前者の「より相対的に地位の高い世界」を選んだといいます (Solnick & Hemenway, 1998)。

これは、絶対的な豊かさよりも相対的な地位を重視する人間の心理を浮き彫りにしています。富裕層が自己顕示欲を満たすために高額なブランド品を購入するのも、この心理の表れと言えるでしょう。


経済学の世界では、一般的な財は、価格が低いほど需要が増します。しかし、ブランド品のような「ぜいたく品」は、逆に価格が高いほど需要が増すという変わった特徴を持っています。

このような財は、『有閑階級の理論』を記したアメリカの経済学者ヴェブレンにちなんで「ヴェブレン財」と呼ばれます。

つまり、ブランド品は高いこと自体に意味があるのです。

Thorstein Bunde Veblen『有閑階級の理論』（1899）

「相対的はく奪感」の定義と指標
社会学者ウォルター・ランシマンは、人が相対的に「はく奪されている」と感じる状況を以下の四つの条件で定義しました（Runciman, 1966）。

1. 自分はX（何か望ましいもの）を持っていない

2. 他人がXを持っていることを知っている

3. 自分はXが欲しい

4. 自分もXを入手することができると考えている

このような状況下で、人は「相対的はく奪感」を抱き、それがストレスに繋がります。

個人の相対的はく奪を定量的に測る指標として、「イツザキ指数（Yitzhaki Index）」があります。イツザキ指数は、次の式で定義されます。

「個人iの所得（ Yi ）」と、「集団内でその人より所得が高い全ての人の所得（ Yj ）」との差の合計を、「集団の人数（ N ）」で割ったものです。

この指数が高いほど、「個人 i の相対的はく奪感が強い」と解釈されます。

ジニ係数は「集団全体の格差」を表す指標でしたが、イツザキ指数は「ある特定の個人から見たときの格差」を表す指標です。


このイツザキ指数を使って、「相対的はく奪と健康の関係」を調べた実証研究がいくつかあります。

実証研究の例①
Eibner & Evans（2005）は、アメリカのNational Health Interview Surveyに参加した21～64歳の男性122,504人のデータを分析しました。それぞれの男性は、居住する州、年齢層、人種・民族、学歴が同じである他の男性と自分の所得を比較すると仮定し、イツザキ指数が算出されました。分析の結果、イツザキ指数が１標準偏差分大きい男性は、死亡率が57%高いことが示されました。

実証研究の例②
同様の研究を、京都大学の近藤教授が日本のAGESデータを使って行っています（Kondo, Kawachi, et al., 2009）。要介護認定を受けていない65歳以上の7,673人を対象にイツザキ指数を算出し、3年間の追跡調査を行い、要介護リスクとの関連を調べています。その結果、イツザキ指数が１標準偏差分大きいと、要介護リスクが最大で1.2倍高いことが明らかになりました。


「相対的はく奪感」よるストレスが生理機能に及ぼす影響
「相対的はく奪感」によって生じるストレスは、私たちの生理機能に悪影響を及ぼします。ストレスを感じると、脳の視床下部から下垂体、副腎皮質へと指令が伝わり、ストレスホルモンであるコルチゾールが分泌されます。

コルチゾールが長期間にわたって高値を示すと、血糖値や血圧の上昇、免疫機能の低下、胃酸分泌の増加、さらには脳の海馬の萎縮などを引き起こすことが報告されています。

これらの変化は、糖尿病、高血圧症、脂質異常症、うつ病、認知機能の低下といった疾患のリスクを高める要因となりうると考えられています。

このように、所得格差が引き起こす「相対的はく奪感」は、心理的なストレスを通じて、私たちの身体的・精神的健康を蝕む深刻なメカニズムとして機能しているのです。

③社会的分断仮説

最後に紹介するのが「社会的分断仮説」です。

この仮説は、「所得が二極化することで、社会のつながりが失われ、富裕層の既得権益を守るために公共サービスが損なわれる」というものです。

ノーベル経済学賞受賞者のジョセフ・スティグリッツが、著書の『世界の99％を貧困にする経済』の中でこの問題について言及しています（スティグリッツ, 2012）。


所得格差が拡大すると、富裕層は社会一般の生活水準から離れていきます。彼らは、24時間警備体制の整ったゲーテッドコミュニティに住み、高額な私立学校に通わせ、高級クリニックを利用し、ゴミ収集まで個人で手配するなど、自前のサービスで生活を完結させる傾向が強まります。

これにより、公共の教育、図書館、病院といった社会共通のサービスへの関心が薄れ、その必要性を感じなくなります。

結果として、富裕層は公共サービスへの補助金支給に反対し、減税措置を要求し始めるようになります。彼らに権力が集中することで、富裕層だけに利益があり、残りの人々（いわゆる99%）に負担を強いるような政策が選択される可能性が高まります。

このような状況は、社会全体の一体感を損ない、公共財の質を低下させ、結果的に社会全体、特に低所得層の健康に悪影響を及ぼすと考えられます。

公共サービスの質の低下は、アクセス可能な医療や教育の機会を奪い、健康格差をさらに広げる要因となるでしょう。

４．所得格差の是正は健康政策である

所得が高い人は、より健康で長生きできるということは古くから言われてきました。

しかし、最近の研究では、所得格差の大きな社会では、健康格差も大きいことがわかってきました。

所得が同じ中間層であっても、格差の大きい社会に暮らす人は、より平等な社会に暮らす人よりも健康状態が悪いと考えられます。

つまり、格差は健康に悪いのです。

所得格差の是正は、貧困層のためのものだけではなく、中間層を含めた社会全体の健康政策でもあるということを私たちは認識すべきでしょう。

参考文献

Blakely, T., & Wilson, N. (2006). Shifting dollars, saving lives: What might happen to mortality rates, and socio-economic inequalities in mortality rates, if income was redistributed? Social Science & Medicine (1982), 62(8), 2024–2034.

De Vogli, R., Mistry, R., Gnesotto, R., & Cornia, G. A. (2005). Has the relation between income inequality and life expectancy disappeared? Evidence from Italy and top industrialised countries. Journal of Epidemiology and Community Health, 59(2), 158–162.

Duncan, G. J., Morris, P. A., & Rodrigues, C. (2011). Does money really matter? Estimating impacts of family income on young children’s achievement with data from random-assignment experiments. Developmental Psychology, 47(5), 1263–1279.

Eibner, C., & Evans, W. N. (2005). Relative Deprivation, Poor Health Habits, and Mortality. The Journal of Human Resources, 40(3), 591–620.

Kondo, N., Kawachi, I., Hirai, H., Kondo, K., Subramanian, S. V., Hanibuchi, T., & Yamagata, Z. (2009). Relative deprivation and incident functional disability among older Japanese women and men: Prospective cohort study. Journal of Epidemiology and Community Health, 63(6), 461–467.

Kondo, N., Sembajwe, G., Kawachi, I., van Dam, R. M., Subramanian, S. V., & Yamagata, Z. (2009). Income inequality, mortality, and self rated health: Meta-analysis of multilevel studies. BMJ (Clinical Research Ed.), 339, b4471.

Lindahl, M. (2005). Estimating the Effect of Income on Health and Mortality Using Lottery Prizes as an Exogenous Source of Variation in Income. The Journal of Human Resources, 40(1), 144–168.

Pega, F., Pabayo, R., Benny, C., Lee, E.-Y., Lhachimi, S. K., & Liu, S. Y. (2022). Unconditional cash transfers for reducing poverty and vulnerabilities: Effect on use of health services and health outcomes in low- and middle-income countries. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 3(3), CD011135.

Runciman, W. G. (Walter G. (1966). Relative deprivation and social justice: A study of attitudes to social inequality in twentieth-century England. Routledge & Kegan Paul.

Solnick, S. J., & Hemenway, D. (1998). Is more always better?: A survey on positional concerns. Journal of Economic Behavior & Organization, 37(3), 373–383.

Wilkinson, R. G. (1996). Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality. Routledge.

厚生労働省 (2020)『平成30年 国民健康・栄養調査』

厚生労働省 (2023)『令和3年 所得再分配調査』

近藤克則, 吉井清子, 平井寛, 他 (2004). SES（社会経済的地位）と抑うつ・主観的幸福感・主観的健康感；一般高齢者調査 (2). 第63回日本公衆衛生学会抄録集. 日本公衆衛生雑誌, 51:643

近藤克則, 芦田登代, 平井寛, 三澤仁平, & 鈴木佳代. (2012). 高齢者における所得・教育年数別の死亡・要介護認定率とその性差 AGES プロジェクト縦断研究. 医療と社会, 22(1), 19-30.

ジョセフ・E・スティグリッツ (2012)『世界の99％を貧困にする経済』徳間書店

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