【熱狂せよ、パブリックヘルス】エビデンスの向こう側に、患者さんの笑顔がある - vol.7

優れたガイドラインがあり、エビデンスもある。それでも、救えない患者さんがいる。治療の現場では、「もう遅い」という状況が、あまりにも多くあるのではないか――。

その違和感（筆者はこれを「棘」と呼んでいます）は、臨床の現場に向き合う中で次第に確信へと変わっていきました。

ケンブリッジ大学で腎臓病・自己免疫疾患の研究に携わりながら、臨床の現場に立つ医師である内田梨沙氏は、「治療の中身（What）ではなく、プロセス（How）が探し求めていた棘の正体である」と語ります。

臨床、研究、そして異なる医療システムでの経験を通して見えてきたのは、「正しさ」だけでは届かない医療の限界とその先にある新たな可能性でした。

本記事では、「ガイドラインを創る側に回るために必要な視点」や「新しい挑戦を始めるための具体的なヒント」について、先生の貴重なイギリスでのご経験とともに紐解きます。

熱狂せよ、パブリックヘルス

本シリーズは、パブリックヘルスの領域で活躍するプロフェッショナルが初学者に向けて自らの専門性を語る自伝シリーズです。その専門性に出会った原点や、挫折の先に見つけた希望、そして今も燃やし続けている信念について、熱量を込めて語り尽くします。

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この記事のまとめ

この記事を読むと分かること

• 歴史的な臨床研究の現場が、一人の研究者のマインドをどう変えるか

• ガイドラインを「創る側」に回るために、必要な視点とは何か

• 年齢や環境を言い訳にせず、新しい挑戦を始めるための具体的なヒント

この記事は誰に向けて書いているか

• 日々の臨床において、ガイドラインと目の前の患者さんとの「ズレ」を感じている医療者

• アカデミアや臨床の現場で、新しい研究の種をどう見つければ良いか悩んでいる方

• 海外でのキャリアや新しい学び直しに興味はあるが、一歩を踏み出せないでいる方

熱狂せよ、パブリックヘルスシリーズ

• vol.1：RWDのおかげで親に仕送りできるようになりました（mMEDICI株式会社/廣瀬直紀）

• vol.2：女性の健康における社会課題へ挑み続ける（産婦人科専門医/重見大介）

• vol.3：医療や看護の価値をデータで語れるように（東京大学大学院医学系研究科 健康科学・看護学専攻 看護管理学/森田光治良）

• vol.4：全ての人を笑顔にするために - 医師が発信すべき理由、私の挑戦（京都大学消化管外科/山本健人）

• vol.5：科学と感情のあいだで - 誤情報と偏見を越えるために（ハーバード大学医学部准教授・マサチューセッツ総合病院小児うつ病センター長/小児精神科医/内田舞）

• vol.6：パブリックヘルスで「事業と社会の越境者」になる（Ubie株式会社 Head of Public Relations、Impact Officer/守屋祐一郎）

• vol.7：エビデンスの向こう側に、患者さんの笑顔がある（ケンブリッジ大学臨床研究フェロー/内田梨沙）（本記事）

執筆者の紹介

氏名：内田 梨沙
所属：ケンブリッジ大学 臨床研究フェロー(Clinical Research Fellow)
専門性：腎臓内科専門医・評議員・総合内科専門医、医学博士。東京大学大学院博士課程修了。東京での臨床・研究、米国での生活を経て、現在はイギリス・ケンブリッジ大学に所属し、腎炎や血管炎など自己免疫疾患の臨床業務及び臨床研究に関わる。渡英後にイギリスの医師免許を取得。ロンドン大学衛生熱帯医学大学院（LSHTM）の疫学オンライン修士課程で学び、NPO法人IHLヘルスケアリーダーシップ研究会に参加、その後は運営として所属するなど、新しい学びを模索。予防医療にも興味あり。海外での経験から、多様な視点を持つことの重要性を認識。患者さんの「問い」から始まる臨床研究を通じて、患者さんの希望に寄り添う医療を実現することを目指している。note

ケンブリッジ大学で研究に関われることが決まり、イギリスの医師免許取得に向けて勉強を続ける日々だった。量の多さに毎日途方に暮れていた。

そのような時、パリの学会で、血管炎の歴史的な臨床試験の結果を振り返るセッションに参加した。

スライドに映し出されたのは、30年以上にわたる研究者たちの努力の軌跡。1990年代、2000年代、2010年代と、治療法が進化していく過程が、淡々と、かつ力強く示されていた。どの免疫抑制薬の効果が高いかを比較するには、臨床試験は必須である。

ケンブリッジの先生が多くの臨床試験を率いていることを再認識し、このような研究の積み重ねが、患者さんの人生を変えてきたことを実感した。

「治療は変えられるんだ！」
「私も、この歴史を創り出す側になりたい。ガイドラインを作る側になりたい。」

その後の研究生活を始めるにあたり、決意した瞬間だった。

１．ガイドラインを創る側へ - ケンブリッジで臨床・研究に携わる医師

私は、イギリスのケンブリッジ大学で、腎臓病・自己免疫疾患の研究をしながら、臨床の現場に立つ一人の医師です。専門は腎臓内科ですが、血管炎の領域にも深く関わっています。

長年、私は「ガイドラインに基づいたより良い医療へ還元する」ことを意識してきました。しかし、時に違和感を感じていました。ガイドラインに従っても救えない患者さんがいたのです――。

イギリスでの経験が、その違和感の正体を教えてくれました。変えるべきは、治療の「中身」だけでなく、医療システムそのものでした。

「ガイドラインを創る側に回り、患者中心医療を実現し、医療とデザインを統合することで、社会全体の健康を向上させたい。」それが今の私の熱い思いです。

この記事では、その葛藤と発見の物語をお話しします。

２．「正しさ」の枠からこぼれ落ちるもの

日本で、専門医として臨床や研究に明け暮れていた頃のことです。

急性期病院で働く中で、毎週半日ほど健診業務に携わる機会がありました。症状、バイタルサインや血液検査の結果を見て、患者さんにアドバイスをしたり、早めの受診が必要な方には紹介状を書いたりする仕事です。

ここでの結果の捉え方は患者さんによって多種多様であり、検査値のわずかな異常を深く心配される方がいる一方で、明らかな異常を「前からこんな感じ」と気に止めない方もいます。

患者さんがどのように捉え、何を望んでいるかを短いコミュニケーションで捉えつつ、生活習慣の改善や治療のメリット、そしてリスクをできる限り分かりやすく説明するように意識していました。

なぜなら、知らないと行動を変えることはできないけれど、この15分間で知って理解することができたら、患者さんと家族の人生が変わるかもしれないから。

しかし、患者さんの希望に寄り添おうと努める中で、無力感を覚える経験もありました。

その中の一人が、小柄な高齢女性でした。彼女は、高血圧でかかりつけ内科医のもとで定期的に採血検査を受けていました。しかし、年齢・性別を考慮した、真の腎機能を示すeGFRや尿検査は見られておらず、気づいた時には、透析直前の状態になっていました。

ベッドサイドで、彼女は私に言いました。

「先生、私はずっと定期的に検査をしていたのに、どうしてこんなことになってしまったんですか。」

その言葉の中に、後悔、戸惑い、そしてやり場のない悔しさが凝縮されていました。

その瞬間、私は気づいたのです。ガイドラインは存在する。しかし、それが医療現場全体に十分浸透しているとは言えない。さらに、患者さん一人一人の背景を踏まえて必要な評価に繋げるという視点も、十分に行き渡っていないのかもしれない...。

この経験から、治療の現場では、「もう遅い」という状況が、あまりにも多くあるのではないかと強く感じるようになりました。

「早期診断・早期治療」、さらには「予防」という視点が、いかに重要であるか。

その思いから、渡英前はCKD啓蒙活動に参加、渡英と同時に米国内科学会日本支部の予防医学推進タスクフォース委員として活動するようになりました。[１]

しかし、予防の重要性を訴えるだけでは、あの日の「棘」は抜けません。仮にガイドライン通りに治療をしても、全ての患者さんが幸せになるわけではない。むしろ、その「正しさ」の枠からこぼれ落ちてしまう、声なき声が沢山あるのではないか――。

その「棘」の正体を探したい。そして医療を俯瞰的に見ることができるようになりたい。そう思った私は、渡英という大きな決断を前に、新しい学びの場を求めました。

３．「棘」の正体は「プロセス」だった

イギリスの医師登録（GMC）

イギリスで臨床医としての新しいキャリアをスタートさせるためには、イギリスで医師の資格を認定・管理するGMC（General Medical Council）への登録が必要でした。[２]同時に、私は日本で感じていた「棘」の正体を、体系的に理解したいという強い思いを抱いていました。

その思いが、私をロンドン大学衛生熱帯医学大学院（LSHTM：London school of hygiene & tropical medicine）のオンライン疫学修士課程へと導きました。仕事や子育ての合間を縫って、統計学や研究デザイン、そして医療政策に繋がる考えを深く学ぶことで、エビデンスの「向こう側」が見えるかもしれないと思ったのです。

この時期、多様なバックグラウンドを持つ医療者たちとの交流の場も求めていました。NPO法人IHLヘルスケアリーダーシップ研究会への参加は、自分の視野を広げるきっかけとなりました。

しかし、学べば学ぶほど、その「棘」はむしろ大きくなるように感じられました。エビデンスは、あくまで過去の集団のデータ。目の前の、たった一人の未来を照らすには何かが足りない。その「何か」が何なのか分からないまま、私はGMC登録のための試験を目指すことにしました。

GMC登録のための試験は、大きな試練でした。研究もある中での両立の難しさ。試験にパスするか分からない不安。特に、二つ目のマネジメント試験は、18ブースで各８分間という限られた時間の中で、問診から診断、治療、レッドフラッグの説明まで網羅する必要がありました。

精神科や産婦人科、LGBTQを初めて告白する症例など、慣れていない分野での対応は、心理的な負担を大きくしました。正直、何度も心が折れそうになりました。しかし、一つの強い確信が私を支えてくれました。

「イギリスで患者さんの生活や感情のすぐそばに立つことができれば、きっと新しい視点が得られるはずだ」。

ボスも、「君の経験は、必ずこちらの臨床にも貢献してくれる」と背中を押してくれました。そして、世界中（パキスタン、インド、エジプトなど）の医師、中には母国の状況からもイギリスで働きたいと強く願う仲間の存在にも後押しされました。

NHSの臨床現場へ

二つの試験を突破してGMC登録を果たし、私はNHS（英国の公的医療制度）の臨床現場に足を踏み入れました。

そこで、私が最も感銘を受けたのは、治療法や薬剤の違いではありませんでした。それは、系統立ったコミュニケーションの文化でした。

患者さんとの意思決定の共有（Shared Decision Making）。多職種間でのオープンな議論。SNSで不適切な投稿をした同僚に対して、どのように対面コミュニケーションをとるべきか。全てのプロセスが、「患者」という一点を中心に、極めて論理的に、そして人間的に設計されていました。

その時、私は気づいたのです。私がずっと探していた「棘」の正体に。

それは、「治療の『中身（What）』の問題ではなく、治療の『プロセス（How）』の問題だったのではないか」と。

そして、そのプロセスこそが、臨床研究の新しい巨大なフロンティアであると確信したのです。プロセスを変えることは、医療システムそのものを変えることに他ならないからです。

つまり、今学んでいることは単なる臨床研究の深化ではなく、患者さんの人生の質を改善するガイドラインを創ることを通じて医療政策に影響を与え、それを社会に実装していくための方法論なのだと感じるようになりました。

４．「問い」から「物語」へ

NHSでの気づき以来、私の研究者としての視点は大きく変わりました。

治療のプロセスが重要だという確信は得られました。しかし、その確信だけでは、まだ十分ではありませんでした。なぜなら、「プロセスを改善する」という抽象的な目標は、実際の臨床研究の現場では、どのような形を取るのか。その具体的な方法論が、まだ見えていなかったからです。

プロセスの重要性は、あくまでNHSという医療システムの中での気づきに過ぎません。それを、臨床研究というより広い文脈の中で、どのように実装するのか。その問いの答えを求めて、私はケンブリッジでの研究に向かいました。

特に、血管炎の国際的な臨床試験のサブ解析グループに関わることで、私はその答えを目の当たりにしました。

一人の研究者の小さな気づき。それを形にするための、緻密な研究デザイン。世界中の研究者たちを巻き込むリーダーシップ。忖度のない、より良いサイエンスの追求。そして、何よりも患者さんを一人でも救うために、患者さんの人生における生活の質（Quality of Life）を変えるためにという、揺るぎない情熱。

その過程で、私が最も印象に残ったのは、複数の研究者たちが一つの「問い」に向き合う時の、緊張感と創造性でした。

膠原病リウマチ内科医、腎臓内科医、疫学のプロ等、異なる視点を持つ研究者たちが時には対立し、時には協働しながら、より良い研究デザインを追求していく。

その過程は、決して効率的ではありませんでした。議論は時に長く、平行線のままでした。しかし、その非効率さこそが、より質の高い、患者さんに寄り添った研究を生み出していました。

私は、その熱量の渦の中で痛感しました。「優れた臨床研究とは、患者さんにとって本当に意味のある問いを解き明かし、それを患者さんの治療選択肢という形で実現する営みなのだ」と。

もちろん、その道は決して平坦ではなく、私自身もその道を目指しているものの道半ばです。

イギリスでの生活は、発見の連続です。ネイティブの同僚たちの雑談が聞き取れず、自分の存在が消えてしまったかのような孤独を感じることもありました。研究チーム内での議論でも、自分の意見が十分に伝わっていないのではないか、という不安を感じることもあります。

しかし、その溝をどう埋めるか、と考えること自体が、私にとっては新しい問いを与えてくれるワクワクする挑戦なのです。その、異文化との摩擦、言語の壁、専門領域の違いという溝こそが、誰も気づかなかった新しいアイデアの源泉になっていると信じています。

「治療を変えられるんだ」という熱は、ここケンブリッジでの研究の現場で、より具体的な形を取り始めています。

それは、ガイドラインという形で、世界中の患者さんの治療選択肢に、直接的な影響を与える可能性を秘めているからです。その可能性を信じて、私は今日も、データと向き合い、同僚たちとの議論に身を投じています。

５．「今日が一番若い日である」という信念

私の専門家としての信念は、シンプルです。

「叶えたい夢があるなら、今日が一番若い日である」

未来を見据えたら、今日は私たちが一番若い日であり、スタート地点にすることができます。

ガイドラインを創る。AIで患者支援ツールを開発する。医療の「体験」をデザインする。これらは全て、患者さんの「問い」から始まり、より良い治療選択肢を実現するための、地続きの一つの大きな目標です。

その目標に向かって一歩を踏み出せば、新しいご縁や運が拓けてくる。私は、この数年間で身をもって体験してきました。

そして、これらの経験、学び、そして試練は、患者さんや社会に還元されると信じています。

患者さん、そして患者さんに限らず、誰もが「ハッピーで、かつ不安のない人生」を歩むために。医療システムが、より人間的で、より包括的になるために。

その実現の形は、まだ見えていません。ただ、向かうべき方向へ歩み続けています。

もしあなたの心の中に燻っている「熱」があるのなら、その小さな炎を大切にしてください。そして、今日小さな一歩を踏み出してみてください。その先に、あなたが想像もしなかったような素晴らしい景色が待っているはずです。

私の「棘」が、新しいエビデンスの種になったように。あなたの「棘」も、必ず、誰かの人生を変える力を持っているのです。


[１]予防医学タスクフォースでは、多くの方々のご協力で、予防医療を日本語で学べるホームページの公開に至りました。米国内科学会日本支部「エビデンスに基づいた予防医療推進のための情報共有」ご興味ある方は、よろしければご覧ください。

[２]イギリスで臨床医として働くルートは複数ありました。これまでの専門医としての経験を活かしてGMC登録を目指す別のルート（CESR）も検討しましたが、準備すべき書類が膨大であり困難と判断しました。また、GMC sponsorshipというPLABを経ずにGMC登録を目指すルートも存在しますが、自分の希望する科および地域では、該当するポジションが見当たりませんでした。そのため、海外の医師がGMC登録を取得するための試験であるPLABというルートを選択しました。

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• vol.2：女性の健康における社会課題へ挑み続ける（産婦人科専門医/重見大介）

• vol.3：医療や看護の価値をデータで語れるように（東京大学大学院医学系研究科 健康科学・看護学専攻 看護管理学/森田光治良）

• vol.4：全ての人を笑顔にするために - 医師が発信すべき理由、私の挑戦（京都大学消化管外科/山本健人）

• vol.5：科学と感情のあいだで - 誤情報と偏見を越えるために（ハーバード大学医学部准教授・マサチューセッツ総合病院小児うつ病センター長/小児精神科医/内田舞）

• vol.6：パブリックヘルスで「事業と社会の越境者」になる（Ubie株式会社 Head of Public Relations、Impact Officer/守屋祐一郎）

• vol.7：エビデンスの向こう側に、患者さんの笑顔がある（ケンブリッジ大学臨床研究フェロー/内田梨沙）（本記事）

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