【病棟教育のリアル：あの場面、どう教える？】「先生はどう思いますか？」を卒業する―検査値で鍛える「仮説→予測→検証→修正」 - vol.2

「研修医が採血結果をちゃんと見ていない」という声を聞くことがあります。しかし、若手は見ていないのではなく、検査値を自分の診療とどう結びつけるべきか迷っているだけかもしれません。

指導医の顔色をうかがい、正解を探って意見を次々と変える"反復横跳び"に陥る若手も少なくありません。しかし実際の臨床では、一問一答のように正解が決まっていない場面がたくさんあります。

本記事では、指導医の立場から、日常診療で臨床センスを鍛えるための「少し先を予測する力」について解説します。

検査結果を開く前に自分の仮説を立て、予測し、検証する。この小さな「答え合わせ」の繰り返しが、若手の臨床判断をどのように変えていくのか、具体的な４ステップとともにお伝えします。

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この記事のまとめ

この記事を読むと分かること

• 臨床センスを「少し先の未来を予測する力」として捉える考え方

• 「仮説→予測→検証→修正」を日常診療で繰り返す方法

• 指導医の正解を探す“反復横跳び”から抜け出し、自分の臨床判断を言語化する型

この記事は誰に向けて書いているか

• 検査結果は確認しているけれど、「その数字をどう診療に生かすか」に自信がない方

• 症例プレゼンで指導医から違う意見を言われると、すぐ自分の方針を変えてしまう方

• 研修医・医学生・診療看護師（NP）に「自分で考える力」をどう教えればよいか悩んでいる上級医

病棟教育のリアル：あの場面、どう教える？　

vol.１　「考えているつもり」から「伝わる臨床思考」へ - 後輩指導にも活きる現病歴とA&Pの型
vol.２　「先生はどう思いますか？」を卒業する―検査値で鍛える「仮説→予測→検証→修正」（本記事）

執筆者の紹介

氏名：濱田 治（Osamu Hamada）
所属：愛仁会井上病院 総合内科/京都大学 大学院医学研究科 医療経済学分野
自己紹介：鳥取大学卒業。東京ベイ・浦安市川医療センターで総合内科後期研修を修了。練馬光が丘病院、愛仁会高槻病院を経て、2024年４月より現職。京都大学大学院医療経済学分野の客員研究員として、臨床・教育の現場で生じた疑問や、日本におけるホスピタリスト・診療看護師の有用性に関する研究に取り組む。総合内科専門医。博士(医学)、ECFMG Certificate取得。米国内科学会上級委員（FACP）、同日本支部理事。雑誌『Hospitalist』編集委員。

TALK 1

症例

70歳代男性。黒色便とふらつきを主訴に救急搬送された。上部消化管内視鏡検査で出血性胃潰瘍を認め、内視鏡的止血術が施行された。止血後、新たな黒色便はなく、血圧・脈拍は安定している。Hbは6.9 g/dLだったため、赤血球製剤２単位を輸血した。

※本症例は教育用の仮想症例です。輸血後のHb変化は、輸血量だけでなく、出血の持続、輸液量、採血時期、患者さんの体格や病態によって変わります。本文の2単位投与は症例条件の一例であり、一般的な投与量を示すものではありません。Hbの値だけで再出血や希釈を判断せず、出血所見、循環動態、輸液量、経時変化を合わせて評価し、必要に応じて上級医と対応を決めます。

👨‍⚕️「輸血、終わったね。明日のHbはどのくらいだと思う？」
👩‍⚕️「上がっていると思います」

👨‍⚕️「いくつくらいになると思う？」
👩‍⚕️「体格と輸血量から考えると…８g/dL台くらいでしょうか」

👨‍⚕️「いいね。じゃあ明日の検査結果を開く前に、もう一度予測してみよう」

翌朝

👨‍⚕️「昨日、Hbはいくつくらいになると予測していた？」
👩‍⚕️「８g/dL台です」

検査結果を開く。 Hb 7.3 g/dL。

👩‍⚕️「あれっ…。思ったより、上がっていません」
👨‍⚕️「そうだね。じゃあ、なんでだろう？」

ここから臨床推論が始まります。

０．導入：「検査値を見ている」と「考えて見ている」は違う

「研修医が採血結果をちゃんと見ていないんですよね」
上級医から、そんな言葉を聞くことがあります。

もちろん、検査結果を確認することは大切です。異常値を見逃さない。前日からの変化を見る。治療後の反応を確認する。どれも病棟診療の基本です。

しかし、若手は本当に「検査値を見ていない」のでしょうか。もしかすると、検査結果を自分が行った診療とどう結びつければよいのかが、まだ分かっていないだけかもしれません。

例えば、朝の採血結果を開く。
WBC 9,300 /μL。 Hb 8.2 g/dL。 Cr 1.4 mg/dL。 K 3.7 mEq/L。
これらの数字を確認し、

👩‍⚕️「昨日より少し良くなっています」
で終わってしまう。

もちろん、間違いではありません。ただ、私は研修医や診療看護師（NP）に、結果を見る前に一つだけ問いかけることがあります。

👨‍⚕️「今日の○○、いくつくらいだと思う？」
この問いが入るだけで、検査結果を見る意味が変わります。

👩‍⚕️「昨日こう考えて、この治療をした。だから今日はこのくらいになっているはず」

自分の中に“答え”を置いてから検査結果を開く。
すると検査値は、ただの数字ではなく、自分の考えの答え合わせになります。

予測が当たれば、

👩‍⚕️「あっ、思った通りだった！」
と少し嬉しくなる。
予測と違えば、

👩‍⚕️「なんでだろう？」
と考え始める。

この小さな問いが、検査値を見るという受動的な行為を、考えるという能動的な行為に変えてくれます。

１．臨床センスの一要素＝少し先を予測する力

「臨床センス」という言葉は便利なようですが、少し曖昧です。

「センスがある」「センスがない」と言われても、若手は何をトレーニングすればよいのか分かりません。そこで私は、臨床センスをいくつかの能力に分解して考えるようにしています。その重要な要素の一つが、少し先を予測する力です（祖父江 逸郎. 臨床のセンス. 全日本鍼灸学会雑誌 2003; 53（4）: 466-470.）。

熟練した臨床医は、現在の状態だけを見ているのではありません。 患者さんの少し先を見ています。

「この肺炎なら、明日までに酸素需要はどうなるだろう」
「この量の利尿薬を投与したら、尿量と体重はどのくらい変わるだろう」
「降圧薬を追加したら、血圧はどうなるだろう」
「この経過なら、炎症反応は明日上がるのか、それともピークアウトするのか」

こうした予測を、意識的・無意識的に繰り返しています。
予測には、大きく３種類あると考えると分かりやすいでしょう。

① 数値を予測する
「明日のHbは８g/dL前後になると思う」
「明日の体重は１kg程度減ると思う」

② 方向を予測する
「Crは少し上昇すると思う」
「酸素需要は減っていくと思う」

③ 時間経過を予測する
「抗菌薬が有効なら、48〜72時間で解熱傾向になるはず」
「数日以内に食事摂取量が改善してくるはず」

すべてをぴったり当てる必要はありません。大切なのは、自分が患者さんをどう理解しているのかを、未来の変化として表現してみることです。

予測とは、当て物ではありません。 自分の仮説を検証できる形にする作業です。

2．結果を見る前に「問い」を立てる

私は若手に、

👨‍⚕️「何を見るために、いつ採血するの？」
と尋ねることがあります。
例えば、

👩‍⚕️「Hbを再検します」
と言われたら、

👨‍⚕️「いつ、何を見るため？」
👩‍⚕️「輸血後のHb上昇と再出血がないかを確認します」

👨‍⚕️「じゃあ、どのくらいになっていると思う？」
👩‍⚕️「８g/dL前後だと思います」

👨‍⚕️「もし７g/dL台前半だったら？」
👩‍⚕️「予測より上昇が小さいので、再出血や循環血液量の変化などを考え直します」

このやりとりができると、採血は単なるルーチンではなくなります。検査を出すときには、次の三つを考えてみます。

• 何を確認するために、いつ検査するのか

• どのような結果になると予測しているのか

• その結果によって次の方針をどう変えるのか

「明日採血する」だけでは、まだ“やることリスト”です。「なぜ採血し、どんな結果を予測し、その結果によって何を変えるのか」まで考えることで、検査が臨床判断につながります。

図1. 「結果を見る」から「答え合わせ」へ

TALK 2

冒頭の症例に戻ります。輸血翌日のHbは7.3 g/dLでした。

👨‍⚕️「予測より低かったね。どう考える？」
👩‍⚕️「まだ出血しているのかもしれません」

👨‍⚕️「再出血を疑ったんだね。でも、新しい黒色便はなくて、血圧も脈拍も安定してるね」
👩‍⚕️「あっ…。では、輸液による希釈でしょうか？」

👨‍⚕️「どちらだと思う？」
👩‍⚕️「うーん…。先生はどちらだと思いますか？」

ここで起きているのが、私が"反復横跳び"と呼んでいる状態です。

「再出血かもしれない」
と言ったあとに、指導医が別の情報を提示すると、

「では希釈でしょうか」
と移動する。

さらに違う情報を提示されれば、また反対側へ移動する。まるで、AとBの間をシュバババと横跳びしているようです（図２）。

3．反復横跳び禁止！―「指導医の正解」を探さない

「正解当てゲーム」からの脱却

研修医や医学生、NP学生と症例について議論していると、指導医の言葉や表情を観察しながら、自分の意見を切り替えようとしているように感じることがあります。

症例プレゼンが、いつの間にか

「指導医が頭の中に持っている正解を当てるゲーム」
になっているのです。

図2.　反復横跳び

しかし、臨床では一問一答のように正解が決まっていない場面が沢山あります。今回の症例もそうです。

輸血後のHb上昇が予測より小さい。 再出血なのか。 循環血液量の変化なのか。 溶血なのか。 脾腫・門脈圧亢進症なのか。 あるいは複数の要因が影響しているのか。（Klein HG, Spahn DR, Carson JL. Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet. 2007; 370（9585）: 415-26.） （Noverati N, Federici E, Riley TR 3rd. Post-transfusion hemoglobin response in patients with cirrhosis: Can we expect a 1 g/dL rise per unit transfused? Transfusion. 2021; 61（3）: 708-712.）

その場ですべてを診断できるとは限りません。
だからこそ大切なのは、最初から正解することではなく、その時点で自分が最も妥当だと思う仮説を置くことです。

私はよく、

👨‍⚕️「反復横跳び禁止。間違えてもいいから、まず自分の意見をどちらかに寄せてみよう」
👨‍⚕️「そして、なぜそう考えたのか教えて」
と伝えています。

ただし、「反復横跳び禁止」には注意点があります。これは、一度決めた診断を絶対に変えてはいけない、という意味ではありません。

新しい情報や臨床経過を見て、仮説は変えてよいのです。

Aだと思って対応した。しかし、Aなら起こるはずの変化が起きなかった。さらに新しい所見が加わり、Bの方が病態をうまく説明できるようになった。

それなら、Bへ仮説を修正すればよいのです。臨床では、仮説を変えること自体が問題なのではありません。

大切なのは、指導医の言葉や表情ではなく、患者さんから得られた新しい情報によって変えること。

ここが重要です。

４．「自分の仮説」を持つための４ステップ

４つのステップで思考を可視化する

では、「自分の意見を持って」と言われたら、何を話せばよいのでしょうか。
第１回では、Assessment & Planを、

1. 最も疑う病態と理由

2. 鑑別診断とその可能性

3. 管理方法

という形で整理しました。

今回はそこからさらに一歩進めます。

私は、臨床判断を次の４ステップで考えると整理しやすいと思っています。
① 最も疑う仮説を置く
まず、

👩‍⚕️「私は○○を最も疑います」
と、自分の立つ場所を決めます。

もちろん、100％確信している必要はありません。現時点で最も可能性が高いと思う仮説でよいのです。

② その理由を言語化する
次に、「理由は◯、△、□です」と説明します。

ここで初めて、指導医は本人の思考を見ることができます。若手が出した結論だけを聞いて、自分が考える病態を言っても教育効果は限定的です。なぜそう考えたのかが分かれば、

👨‍⚕️「その所見を重視したんだね」
👨‍⚕️「ここは別の情報も考えてみよう」
と、思考そのものにフィードバックできます。

③ 次に何が起きるか予測する
ここが今回のポイントです。
例えば、

「持続する出血があるなら、次回のHbはさらに低下するかもしれない」
「再出血がなければ、循環動態は安定したまま推移するはず」

というように、自分の仮説を未来の出来事へ変換します。

④ 何を、いつ確認して、仮説を修正するか決める
最後に、「いつ、何を見て考え直すか」を決めます。

単に、

👩‍⚕️「経過を見ます」
では不十分です。

何をもって、その仮説を支持するのか。あるいは、考え直すのかが分からないからです。

例えば、

👩‍⚕️「明日Hbを再検します。予測よりHbの上昇が小さかった場合、再出血を含めて再評価します。バイタルサイン、便性状、輸液量を確認して状態を評価します。」
とすれば、検証可能になります。

プレゼンの「型」に落とし込む

まとめると、プレゼンは次のような型になります。

「私は〇〇を最も疑います。理由は◯、△、□です。一方で△△の可能性も残ります。〇〇が正しければ、次に□□となると予測します。そのため、×時間/日後に△△を確認します」

自分の仮説を置く。
未来を予測する。
答え合わせの方法まで決める。

ここまでできれば、若手の臨床判断がぐっと見えるようになります。

図3. 臨床センスを磨く「予測と検証」のサイクル

５．予測が外れたときこそ、臨床センスが育つ

もちろん、予測はいつも当たるとは限りません。
むしろ、最初は外れることの方が多いかもしれません。

しかし、私は予測が外れた瞬間こそ、学びのチャンスだと考えています。

今回の症例なら、「なぜ、思ったほどHbが上がらなかったのか？」を考えます。

「本当に止血できているのか」
「循環血液量はどう変化していたのか」
「輸液による希釈はないか」
「溶血や脾腫・門脈圧亢進症など、他にHbの変化を説明する要因はないか」

予測と実測値が違うからこそ、新しい問いが生まれます。
もし最初から予測していなければ、

👩‍⚕️「Hb 7.3 g/dLですね」
で終わっていたかもしれません。

7.3という数字を見たことは同じです。
しかし、

「８くらいになると思っていたのに、7.3だった」
と思える人には、予測と現実の"差"があります。

そして、その差が学習材料になります。これが、検証できる形で間違えるということです。大切なのは、外したことを責めないことです。予測が外れたからといって、臨床センスがないわけではありません。

むしろ、予測しなければ、外れたことにすら気づけません。

1. 観察する。

2. 仮説を立てる。

3. 未来を予測する。

4. 結果を見る。

5. 答え合わせをする。

6. 仮説を修正する。

7. そして、もう一度予測する。

この繰り返しによって、病態理解は少しずつ精密になっていきます。

6．日常診療は「予測するチャンス」だらけ

「未来を予測する」と聞くと、難しい診断や特殊な病態を想像するかもしれません。

しかし、予測するチャンスは日常診療の中にたくさんあります。
利尿薬を投与した

• 「明日の尿量は？」

• 「体重はどのくらい減る？」

• 「Crはどうなる？」

抗菌薬を開始した

• 「明日の熱型は？」

• 「48〜72時間後の酸素需要は？」

• 「改善するとしたら、何から変わる？」

降圧薬を追加した

• 「血圧はどの程度下がる？」

• 「ふらつきは出ない？」

• 「腎機能や電解質はどう変化する？」

どれも日常的に行っている診療です。
しかし、

「明日どうなる？」
という問いを一つ加えるだけで、すべてが臨床推論の練習になります。

私は、経験した症例数だけが臨床経験ではないと思っています。例えば、同じ100症例を経験したとしても、毎回、

「どうなるだろう」
と予測し、

「実際はどうだったか」
と振り返った人と、結果だけを100回見た人では、そこから得られる経験値は違うのではないでしょうか。

もちろん、経験の絶対量は重要です。しかし、すべての疾患を何十例も経験できるとは限りません。

だからこそ、一つひとつの経験からどれだけ学ぶかが大切です。経験を経験値に変えるものの一つが、予測と検証です。

「明日どうなる？」
この問いなら、どんな病棟でも、どんな患者さんでも使うことができます。

7．教育の視点：答えを教える前に「あなたはどうなると思う？」と聞く

ここまで、若手が自ら予測する重要性についてお話ししてきました。では、指導医はどのようにサポートすればよいのでしょうか。若手と診療していると、こちらが答えを知っている場面はたくさんあります。

• 処方量

• 採血のタイミング

• 次に確認する検査

• 治療反応の目安など

忙しい臨床現場では、

👨‍⚕️「これを処方してくれますか」
👨‍⚕️「明日この項目を検査オーダーしてくれますか」
と指示したほうが早いこともあります。

しかし、時間が許す限り、答えを伝える前に、

👨‍⚕️「あなたはどう思う？」
と尋ねるようにしています。
さらに、

👨‍⚕️「どのくらいになると思う？」
👨‍⚕️「この治療が効いたら、何が変わる？」
👨‍⚕️「いつまでに変化が出る？」
👨‍⚕️「予測と違ったら、何を考える？」
と問いを重ねます。

若手が自分の意見を言ったあとに、一般論や自分の考えを伝えます。
そして最後に、

👨‍⚕️「じゃあ、最終的にどうしたい？」
と、もう一度本人に決めてもらいます。

自分で考え、自分で予測したからこそ、その後の結果が気になります。
翌朝、

👩‍⚕️「先生、昨日の患者さんのHb、見ました」
と本人から話しかけてくれるようになります。

予測通りなら、
👨‍⚕️「お、当たったね」
と一緒に喜ぶ。

そのときに生まれる、小さな成功体験。
心の中のドヤ顔。

👩‍⚕️「あっ、少し分かってきたかもしれない」という手応え。
この感覚があると、臨床は少し面白くなります。

難しい診断を当てることや、手技がうまくいくことだけが成功体験ではありません。

カリウムが予測通りに上がった。 利尿薬を調整して、体重が予測通りに減った。 抗菌薬を開始して、熱型が予想通りに変わった。

こうした小さな「予測が当たった」という経験が、次の予測へのエネルギーになります。

検査結果を「採点」にしない

もちろん、予測は外れてもよいのです。
予測通りなら、

「やった」
と思う。

予測と違えば、
「なんでだろう？」
と考える。

どちらに転んでも、予測した人には学びが残ります。

検査結果を採点にしないことも重要です。予測が外れたら「不正解」なのではありません。あくまで答え合わせです。

若手が検査結果を開くとき、以前より少し前のめりになる。
回診で、

👩‍⚕️「私は明日こうなると思います」
と自分から話すようになる。

予測と違ったとき、

👩‍⚕️「どうしてだろう」
と自分から考え始める。

そうした小さな変化の積み重ねが、若手の自立につながっていきます。

まとめ

臨床センスと聞くと、豊富な経験を持ち、一目で正解にたどり着ける能力のように感じるかもしれません。しかし、臨床センスは「最初から正解を知っている力」だけではありません。

自分なりの仮説を立てる。 少し先を予測する。 実際の結果を見る。 予測と違えば、考え直す。この小さな答え合わせを繰り返すことで、臨床を見る目は少しずつ変わっていきます。

そのためには、指導医の正解を探す"反復横跳び"をやめ、一度、自分の立つ場所を決める必要があります。

もちろん、仮説は変えて構いません。

大切なのは、指導医の反応によって変えるのではなく、患者さんから得られた新しい情報によって変えることです。

そして、
仮説→予測→検証→修正
を繰り返すことです。

予測が当たれば、心の中で少しドヤ顔をしてもいい。予測が外れたら、なぜ違ったのかを考える。

そして、検証できる形で間違えることが重要です。どちらも、自分の臨床を一歩前に進めてくれます。

臨床センスは、正解を当て続ける力ではありません。
自分の予測を、患者さんの反応に合わせて更新し続ける力なのかもしれません。

まとめポイント

• 臨床センスの重要な要素の一つは「少し先の未来を予測する力」である

• 自分の仮説を置くからこそ、結果を予測し、その仮説を検証できる

• "反復横跳び"をやめ、仮説→予測→検証→修正のサイクルを回す

• 予測が外れたときも、検証できる形で間違えることで経験を次の判断に生かせる

この連載で扱っている「臨床の考え方」は、現在、より体系的にまとめて書籍としてお届けする準備を進めています。これからも一つ一つのテーマを丁寧に掘り下げていきますので、今後の展開もぜひ楽しみにしていただければと思います。

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病棟教育のリアル：あの場面、どう教える？
vol.１　「考えているつもり」から「伝わる臨床思考」へ - 後輩指導にも活きる現病歴とA&Pの型
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